Afspraak maken

U kunt zich vanaf nu gemakkelijk aanmelden via het onderstaande formulier.

Persoonlijke gegevens

Achternaam*

Voornaam*

Geslacht*
MannelijkVrouwelijk

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Mobiel

E-mail adres*

Herhaal e-mail adres*

Burger Service Nummer

Sport

Beroep

Adres gegevens

Straatnaam*

Huisnummer* (+ evt. toevoeging)

Postcode*

Plaats*

Land*


Verzekering gegevens

Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgpasje mee.

Verzekeraar*

Verzekerdennummer

Aanvullend verzekerd?

Zo ja - Hoe bent u aanvullend verzekerd? Bijv. onbeperkt, Een max. bedrag of aantal behandelingen?

N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden.

Huisarts

Plaats huisarts

Heeft u een verwijzing?

Zo ja, wie is de verwijzend arts / specialist?

Belangrijke gegevens/opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Eventuele allergie

Overige opmerkingen

Klachtomschrijving

Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Wat zijn uw klachten?

Wanneer treden de problemen op?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Hoe lang heeft u de klachten?

In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overige opmerkingen

Beveiligingscode (Typ de code over)
captcha